Catégorie de membre
Membre actif (202.50 $ plus taxes - 2025 50% de rabais)
Membre en formation (50.00 $ plus taxes)
Membre associé (62.00 $ plus taxes)

Pour obtenir des détails sur les exigences et les avantages relatifs aux catégories de membres, consultez la page suivante : https://ammi.ca/en/membership/

Paiement – Vous recevrez une facture et des instructions de paiement après l’approbation de votre demande.

Avant de poursuivre, assurez-vous qu’un membre actif de l’AMMI Canada soit prêt à appuyer votre candidature pour devenir membre actif ou partenaire.

Dans cette demande, vous devrez indiquer le nom et l’adresse courriel de la personne qui appuie votre demande d’adhésion, tels qu’ils figurent dans les dossiers de l’AMMI Canada.

Aux fins de vérification, une transcription de votre demande pourrait être envoyée à la personne dont vous avez indiqué l’appui.

J’accepte

Si vous ne connaissez pas de membre actif de l’AMMI Canada, écrivez à membership@ammi.ca pour obtenir de l’aide.

Avant de continuer, assurez-vous que votre directeur de programme, ainsi qu’un membre actif de l’AMMI Canada, soient prêts à appuyer votre candidature pour devenir membre en formation. Si votre directeur de programme est aussi membre actif en règle de l’Association, seul son appui est requis.

Le directeur de programme nommé doit être en mesure de confirmer que vous êtes actuellement inscrit à un programme de formation.

S’il y a lieu, vous devrez indiquer, dans cette demande, le nom et l’adresse courriel de la personne qui appuie votre demande adhésion, tels qu’ils figurent dans les dossiers de l’AMMI Canada.

Aux fins de vérification, une transcription de votre demande pourrait être envoyée aux personnes dont vous avez indiqué l’appui.

J’accepte

Si vous ne connaissez pas de membre actif de l’AMMI Canada, écrivez à membership@ammi.ca pour obtenir de l’aide.

Avez-vous été recommandé(e) par un membre actuel ? Si oui, veuillez indiquer son nom ci-dessous (facultatif) :
Oui
Non

Renseignements sur le membre

Prénom*
Nom*
Initiales du deuxième prénom (s’il y a lieu)
Formule d'appel:	--N/A-- Dr. M. Mlle. Mme.
Suffixe
Langue de la correspondance*:	English Français
Date de naissance (aaaa-mm-jj):	N/A N/A Jan Fév Mar Avr Mai Jun Jul Aou Sep Oct Nov Déc N/A 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Genre*	Veuillez sélectionner femelle mâle non-binaire Transgenre queer agenre bigenre fluide de genre Préfère ne pas le dire
Ethnicité*	Préfère ne pas le dire
Pronom(s)*	Préfère ne pas le dire
Langue préférée de communication* (pour les communications avec le Secrétariat uniquement)	English Français
Dans quelle langue travaillez-vous principalement*	English Français Bilingue (English/Français) Autre
Adresse préférée pour recevoir la correspondance de l'AMMI Canada*
Domicile Travail
Address professionnelle
Nom de l?établissement/organisme*
Département*
Titre du poste*
Local no
No et nom de rue*
Ville*
Province*	Veuillez choisir Other Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ontario Prince Edward Island Québec Saskatchewan Yukon Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut DC Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Code postal*
Pays*
No de téléphone*
Autre no/Mobile
Fax
Address électronique*
Autre address électronique
Nom de l'assistant
No de téléphone de l'assistant
Addresse électronique de l'assistant (Utilisés uniquement par le Secrétariat)
Adresse du domicile (Utilisés uniquement par le Secrétariat)
App. no
No et nom de rue Ville*
Ville*
Province*	Veuillez choisir Other Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ontario Prince Edward Island Québec Saskatchewan Yukon Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut DC Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Code Postal*
Pays*
TéléphoneTelephone*
Cellulaire
Fax
Adresse électronique*
Autre adresse électronique
Quelle adresse électronique désirez-vous utiliser pour ouvrir une session dans la section du site Web réservée aux membres*
Domicile Travail
Désirez-vous figurer dans le répertoire des membres de l'AMMI Canada* (accessible uniquement dans la section du site Web réservée aux membres)
Oui Non Veuillez inclure les éléments suivants dans ma liste d'annuaire : (les options grisées seront incluses pour toutes les annonces) prénom et nom Ville Province spécialité Institution Téléphone Adresse électronique
Section/Spécialité* (Cochez toutes les cases pertinentes et indiquez le pourcentage de temps que vous y consacrez)
Maladies infectieuses Microbiologie médicale Médecine interne Microbiologie clinique Maladies infantiles infectieuses
Diplôme(s)
--S'il vous plait sélectionner en un-- MD PhD PharmD DVM Registered Laboratory Technologist RN FRCPC FCCM FCSHP D(ABMM) C TropMed FAAP FACP FIDSA DTM&H DTM&T CCPE MSc MScPH MPH MEd MN CM BScPharm FAMMI --S'il vous plait sélectionner en un-- MD PhD PharmD DVM Registered Laboratory Technologist RN FRCPC FCCM FCSHP D(ABMM) C TropMed FAAP FACP FIDSA DTM&H DTM&T CCPE MSc MScPH MPH MEd MN CM BScPharm FAMMI --S'il vous plait sélectionner en un-- MD PhD PharmD DVM Registered Laboratory Technologist RN FRCPC FCCM FCSHP D(ABMM) C TropMed FAAP FACP FIDSA DTM&H DTM&T CCPE MSc MScPH MPH MEd MN CM BScPharm FAMMI --S'il vous plait sélectionner en un-- MD PhD PharmD DVM Registered Laboratory Technologist RN FRCPC FCCM FCSHP D(ABMM) C TropMed FAAP FACP FIDSA DTM&H DTM&T CCPE MSc MScPH MPH MEd MN CM BScPharm FAMMI --S'il vous plait sélectionner en un-- MD PhD PharmD DVM Registered Laboratory Technologist RN FRCPC FCCM FCSHP D(ABMM) C TropMed FAAP FACP FIDSA DTM&H DTM&T CCPE MSc MScPH MPH MEd MN CM BScPharm FAMMI --S'il vous plait sélectionner en un-- MD PhD PharmD DVM Registered Laboratory Technologist RN FRCPC FCCM FCSHP D(ABMM) C TropMed FAAP FACP FIDSA DTM&H DTM&T CCPE MSc MScPH MPH MEd MN CM BScPharm FAMMI Autre :
Certification(s)
No d'id. du Collège royal : No d'id. du CCM : No d'id. de l'ABBM : Autres (séparées par des virgules): Établissement(s) de formation :
Affiliation(s) professionnelle(s)* (Cochez toutes les cases pertinentes et indiquez le pourcentage de temps que vous y consacrez)
Université/École de médecine Hôpital/Clinique Laboratoire communautaire Hôpital communautaire Laboratoire de référence Santé publique Gouvernement fédéral Gouvernement provincial Autre (p. ex., pharmacie, technologie de laboratoire médical, etc.) :
Principaux rôles* (Cochez toutes les cases pertinentes et indiquez le pourcentage de temps que vous y consacrez)
Maladies infectieuses cliniques Microbiologie clinique/médicale Recherche fondamentale Recherche clinique Santé publique Administration Other (ex. Pharmacy, Medical Laboratory Technology, etc.):
Domaines d'intérêts (cochez toutes les cases pertinentes)
Gestion des antimicrobiens et résistance aux antimicrobiens Bactériologie Science fondamentale Éducation VIH/sida Prévention et contrôle des infections Infections chez des hôtes immunodéprimés Sécurité en laboratoire Microbiologie moléculaire Mycologie Parasitologie Pharmacologie des antimicrobiens Santé publique Gestion de la qualité Référence en microbiologie Infections transmissibles sexuellement (ITS) Transfert des connaissances en infectiologie Médecine tropicale/ voyages et santé / parasitologie Vaccins/ immunologie Hépatite virale Virologie Autre
Renseignements supplémentaires
Réception de renseignements : L'AMMI Canada utilise MailChimp comme plateforme de distribution. Tous les membres de l'AMMI Canada sont automatiquement abonnés à la liste de distribution de renseignements aux membres qui incluent le renouvellement de l'adhésion et des renseignements sur l'assemblée générale annuelle, conformément au règlement administratif. Pour tous les autres renseignements, sélectionnez tout ce qui s'applique : Sélectionner tout AMMI Canada : mises à jour et renseignements, sondages, affichages de postes, comités et groupes de travail, demandes, etc. AMMI Canada : lignes directrices, énoncés de position, etc. AMMI Canada : conférence annuelle Autres organismes : renseignements, sondages, demande de bénévoles, etc.
Accepteriez-vous de parler aux médias au nom de l'AMMI Canada*
Oui Non Veuillez indiquer les thèmes sur lesquels vous pourriez parler aisément dans les médias : Gestion des antimicrobiens et résistance aux antimicrobiens Bactériologie Science fondamentale Éducation VIH/sida Prévention et contrôle des infections Infections chez des hôtes immunodéprimés Sécurité en laboratoire Microbiologie moléculaire Mycologie Parasitologie Pharmacologie des antimicrobiens Santé publique Gestion de la qualité Référence en microbiologie Infections transmissibles sexuellement (ITS) Transfert des connaissances en infectiologie Médecine tropicale/ voyages et santé / parasitologie Vaccins/ immunologie Hépatite virale Virologie Autre
Seriez-vous intéressé(e) à participer bénévolement à un groupe de travail, un comité, etc.?*
Oui Non Cochez les cases pertinentes : Comité de l'agrément Comité scientifique de la conférence annuelle Comité des communications et relations publiques Comité du perfectionnement professionnel continu Comité des subventions et prix Comité sur l'inclusion, la diversité, l'équité et la reddition de comptes Groupe de travail OneHealth Groupe de travail sur les bactériophages Comité des normes de qualité et d\u2019évaluation
Aimeriez-vous vous joindre au Réseau de recherche clinique (RRC)?* La cotisation supplémentaire est de 200 $ qui seront ajoutés à votre facture finale.
Oui Non
Pourquoi avez-vous décidé d'adhérer à l'AMMI Canada?

Prochain

Veuillez indiquer, ci-dessous, un membre actif de l'AMMI Canada qui a accepté d’appuyer votre demande d’adhésion.

Personne qui fournit son appui*:

Prénom:
Nom:
Addresse courriel:

L'adresse courriel du membre actif doit être celle qui figure dans son dossier de membre de l'AMMI Canada.

Je comprends qu’une transcription de ma demande d'adhésion pourrait, aux fins de vérification, être envoyée aux personnes dont j’ai indiqué l’appui.

J’accepte

Veuillez indiquer le directeur de programme qui a accepté d’appuyer votre candidature. Nous lui demanderons de confirmer que vous êtes actuellement inscrit à un programme de formation.

Directeur de programme*:

Formule d'appel:
Prénom:
Nom:
Affiliation universitaire:
Addresse courriel:
Année d'achèvement du programme:
Mois d'achèvement du programme:
Résidents - Année
--S'il vous plait sélectionner en un-- PGY1 PGY2 PGY3 PGY4 PGY5 PGY6
Étudiants en médecine - Année*
--S'il vous plait sélectionner en un-- 1 2 3 4 Autre :

Appui d'un membre actif*:

Mon directeur de programme est actuellement membre actif de l’AMMI Canada.

OU

Veuillez indiquer, ci-dessous, un membre actif de l'AMMI Canada qui a accepté d’appuyer votre demande d’adhésion.

L'adresse courriel du membre actif doit être celle qui figure dans son dossier de membre de l'AMMI Canada.

Je comprends qu'une transcription de ma demande d'adhésion pourrait être envoyée, aux fins de vérification, aux personnes dont j'ai indiqué l'appui.

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